Saana Raittila
Tämä blogiteksti käsittelee yhteisöterveystyötä Mosambikissa. Sitaateissa äänessä ovat Maputon laitakaupungissa Chamanculossa asuvat ja työskentelevät yhteisöterveystyöntekijät, jotka tekevät pääasiallisesti hiv ja aids- sekä tuberkuloosityötä, valistustyötä, lääkityksen lopettaneiden etsivää työtä ja kotikäyntejä. Lisäksi he saattavat aliravittuja lapsia sairaalaan ja ohjaavat väkivallan uhreja palvelujen piiriin.
Useissa kehitysmaissa on suuri pula koulutetusta terveydenhuollon henkilökunnasta, minkä takia osa paikallisten yhteisöjen jäsenistä on saanut lyhyen koulutuksen voidakseen aloittaa työt yhteisöterveystyöntekijöinä (community health workers) omissa yhteisöissään. Maputon laitakaupungissa sijaitsevan Chamanculon asuinalueen yhteisöterveystyö on tietynlaista populaaria ja kotoperäistävää sosiaalityötä, jossa yhteisöterveystyöntekijät kohtaavat potilaita sekä heidän perheenjäseniään ja naapureitaan ja käyttävät hyväksi yhteisön voimavaroja.
“Kuolemaa, tulipaloja, sairauksia…”
Chamanculon asuinalueilla on tiiviitä paikallisia yhteisöjä—naapurustoja, jotka tukevat jäseniään erilaisissa vaikeissa elämäntilanteissa. Mosambikilaisilla onkin sanonta, jota yhteisöterveystyöntekijät käyttävät tiuhaan: “Naapuri on lähin perheenjäsen.” Maalta laitakaupunkiin muuttaessa perhe ja suku jäävät usein maaseudulle, jolloin kaupungin asukkaat solmivat ihmissuhteita ja luovat uusia yhteisöllisiä siteitä naapureiden kanssa. Julkiset palvelut, kuten poliisi ja palokunta, ovat heikosti saatavilla laitakaupungissa, jolloin avun tarpeessa käännytään ensisijaisesti naapurin puoleen. Chamanculossa yhteisön sosiaalinen pääoma ja yhteisössä syntyvä sosiaalinen tuki ovat monelle elinehtoja.
Robert Putnam (2000, 19 teoksessa Ruuskanen 2002) on määritellyt sosiaalisen pääoman viittaavan “yksilöiden välisiin yhteyksiin—sosiaalisiin verkostoihin ja niistä syntyviin vastavuoroisuuden normeihin ja luottamukseen.” Sanotaan myös, että suuri avun tarve synnyttää sosiaalista pääomaa ja julkisten palveluiden tai muiden avunsaannin väylien puuttuminen vahvistavat sitä edelleen (Coleman 1988). Chamanculossa on paljon tulipaloja johtuen heikosta rakennetusta ympäristöstä. Erään yhteisöterveystyöntekijän talossa syttyi kerran tulipalo, jolloin paikalla tulipaloa sammuttamassa ei ollut palokunta vaan hän tukeutui täysin naapureiden apuun. Ryöstön sattuessa Chamanculossa tilanteeseen puuttuvat läsnäolijat eikä poliisi, kertoi toinen Chamanculossa asuva yhteisöterveystyöntekijä.
Taloudellinen tuki ja sanktio auttamatta jättämisestä
Chamanculon asuinalueen paikallisissa yhteisössä järjestetään yhteisöllistä tukea taloudellisena tukena erityisesti kuolemantapauksissa, sillä Mosambikissa hautajaisiin liittyvät suuret kustannukset, joihin köyhillä perheillä harvoin on yksin varaa. Korttelijohtajat (pt. chefe do quarteirão) ovat jokaisen korttelin luotettuja henkilöitä, jotka yhteisön kohdatessa kuolemantapauksia keräävät naapureilta kolehdin hautajaiskulujen kattamiseksi. Korttelijohtajien lisäksi myös yhteisöterveystyöntekijät voivat mobilisoida yhteisön auttamaan jotakin yhteisön jäsentä, esimerkiksi tarjoamaan ruoka-apua nälkää kohdanneille perheille erityisesti tilanteissa, joissa sairaus on vienyt vanhempien työkyvyn.
Suoran taloudellisen tuen organisoimisen lisäksi sosiaaliseen pääomaan liittyy myös yhteisön jäsenilleen langettaman sanktion mahdollisuus, jolla voi olla epäsuoria myönteisiä vaikutuksia (Coleman 1988). Jos joku Chamanculossa ei auta naapuria esimerkiksi tarjoamalla joitakin ruoka-aineksia, vaikka hänellä olisi taloudellinen mahdollisuus auttaa, auttamatta jättämiseen suhtaudutaan vahvasti paheksuen. Ihmisestä, joka ei auta muita, puhutaan pahaa ja huono maine leviää nopeasti tiiviissä yhteisöissä. Tällä tavoin sosiaalisen pääoman sanktiot tiivistävät yhteisöllistä tukea ja naapuriapua.
Tervehtiminen ylläpitää suhteita
Tiiviitä yhteisöjä ylläpidetään Chamanculossa ennen kaikkea tervehtimällä. Kuten ghanalaista Ewe-heimoa tutkinut Kofi Agawun (2007) on todennut, tervehtiminen on rituaali, joka ylläpitää sosiaalista rakennetta. Tervehtiminen on myös avun saannin edellytys ja siten ”pakollista”. Eräs yhteisöterveystyöntekijä kertoo kuvitteellisen esimerkin ihmisestä, joka ei tervehdi naapureitaan. Kun hän itse tarvitsisi apua, tämä apu evätään häneltä, koska hän ei tervehtinyt muita yhteisön jäseniä:
“Esimerkiksi sinä kävelet kadulla ja olet uusi asuinalueella. (Ne naapurit) tervehtivät sinua ja sinä pysyt hiljaa, jatkat matkaa ja kohtaat “pahantekijöitä”. Mitä nuo ihmiset (joita et tervehtinyt) tekevät? Voivat sanoa: “lähde pois täältä!”
Toinen yhteisöterveystyöntekijä kertoo, kuinka naapurit puuttuvat tarvittaessa perheen sisäisiin ristiriitoihin, kuten perheväkivaltaan. Tällöin on tärkeää, että naapureihin on ylläpitänyt hyviä suhteita, esimerkiksi tervehtimällä heitä:
“Jos elät yhteiseloa naapureidesi kanssa, jopa silloin jos aviomiehesi haluaa pahoinpidellä sinut, hän ei onnistu, koska kaikki naapurit tukevat sinua.
Koska sinä tervehdit, keskustelet naapurin kanssa.”
Sairastuminen murentaa yksilön sosiaalista pääomaa
Korkean sosiaalisen pääoman tiiviissä yhteisöissä on kuitenkin huonot puolensa. Sen lisäksi, että tieto auttamatta jättämisestä leviää yhteisössä, myös henkilökohtaiset asiat, kuten tieto sairastumisesta leviää nopeasti. Chamanculon yhteisöterveystyöntekijät työskentelevät hiv ja aids- sekä tuberkuloosipotilaiden parissa. Näihin sairauksiin liittyvä stigma ja hiv- ja tuberkuloosi potilaiden kohtaama syrjintä ovat haasteita koko Mosambikissa. Chamanculon paikallissairaala on vieläpä rakennettu niin, että kuka tahansa paikalle tulija näkee heti, mitä sairautta kullakin osastolla jonottava potilas sairastaa. Ongelmana onkin se, että potilaat eivät mene sairaalaan tai jättävät lääkehoidon kesken. Tällöin tarvitaan yhteisöterveystyöntekijöiden interventiota, joka perustuu olemassa olevalle paikalliselle sosiaaliselle pääomalle ja yhteisölliselle tuelle.
Yhteisöterveystyöntekijöiden yhteisöperustainen interventio
Yhteisöterveystyöntekijöiden interventiota tarvitaan, kun naapuriapu ei ole riittävää ratkaisemaan potilaan tilannetta tai kun potilas ei itse hakeudu sairaalaan. Yhteisöterveystyön puuttuminen potilaan elämään perustuu usein yhteisön heikkojen siteiden vahvistamiseen (yhdistävä sosiaalinen pääoma), mikä tarkoittaa sitä, että yhteisöterveystyöntekijät mobilisoivat apua sellaisilta naapureilta, jotka ilman interventiota eivät oma-aloitteisesti auttaisi potilasta. Toisaalta yhteisöterveystyöntekijät hyödyntävät omia sosiaalisia suhteitaan potilaiden auttamiseksi (linkittävä sosiaalinen pääoma); esimerkiksi suhteet sairaanhoitajiin ja lääkäreihin voivat helpottaa palvelun saamista terveyskeskuksessa. (Sosiaalisen pääoman muodoista ks. esim. Woolcock 1998; 2000.)
Yhteisöterveystyöntekijöiden interventio potilaan tilanteeseen perustuu yhteisön omille resursseille, sillä järjestöllä ei ole keinoja antaa esimerkiksi ruoka-apua. Apu ja tuki haetaan potilaan verkostoista ja naapurustosta. Tässä alla olevassa tapauksessa nuorella oli hiv-lääkitys, mutta isäpuoli ei antanut hänelle tarpeeksi ruokaa, jotta hän olisi voinut toteuttaa lääkitystä. Yhteisöterveystyöntekijät kartoittivat potilaan verkostoa:
“Kun kerran hänellä oli läheinen isoäiti, me neuvoimme häntä menemään puhumaan isoäidin kanssa, selittämään isoäidille: ‘Kuule, minulla on nälkä ja tarvitsen ruokaa, kotona ne eivät anna minulle ruokaa, vaikka tarvitsen ruokaa voidakseni ottaa lääkkeet.’ Se oli, miten neuvoimme häntä.”
Yhteisöterveystyöntekijät kertoivat lukuisista onnistuneista tapauksista, joissa he ovat keskustelleet naapureiden ja läheisten kanssa ja vakuuttaneet heidät auttamaan potilasta taloudellisesti. Esimerkiksi eräs yksinhuoltajaisä sairastui ja lapset joutuivat elättämään perheen keräämällä tölkkejä ja myymällä vettä kaupungin keskustassa. Kun yhteisöterveystyöntekijät puhuivat pihapiirin yhteisön kanssa, he keräsivät jokainen jonkin pienen ruoka-aineen ja tarjosivat perheenisälle. Myöhemmin perheenisä tervehtyi, eikä lasten enää tarvinnut työskennellä kadulla.
“Vaikka he (yöllä) tulisivat koputtamaan oveani…”
Yhteisöterveystyö on myös yhdenlaista populaaria sosiaalityötä. Chris Jones ja Michael Lavalette (2013a; 2013b) kirjoittavat “populaarista sosiaalityöstä” (popular social work), joka viittaa sellaisiin vaihtoehtoisiin sosiaalityön projekteihin, joissa ei ole palkattua ja formaalin koulutuksen saanutta sosiaalityöntekijää, mutta jotka radikaalilla tavalla ovat vaikuttavia ja tehokkaita sosiaalityön aloitteita. Yhteisöterveystyöntekijöillä ei ole koulutukseen perustuvaa ammatillista asemaa eikä siten myöskään ammatillista etäisyyttä suhteessa potilaisiin, vaan työ perustuu tasavertaiselle kumppanuudelle. Yksi yhteisöterveystyöntekijä kuvailee suhteensa potilaisiin olevan aina henkilökohtainen:
“Minulla on henkilökohtaisia suhteita kaikkien minun potilaitteni kanssa – – joskus menen keskustelemaan, olemaan heidän kanssaan, rupattelemaan.”
Yhteisöterveysytöntekijä jatkaa kertoen, että potilaat myös auttavat häntä, jos hän on tulevaisuudessa avun tarpeessa. Apu ja tuki on siis tavallaan vastavuoroista, vaikka se onkin ammatillista toimintaa, mikä on suomalaisessa tai länsimaisessa sosiaalityössä erittäin vieras käsitys. Toisaalta työtä tehdään myös vapaa-ajalla ja kelloon katsomatta. Yhteisöterveystyöntekijät pysäytetään kadulla ja heidän kotonaan vieraillaan vaikka keskellä yötä. Yhteisöterveystyöntekijöitä motivoi heidän työhönsä se, että he ovat tunnettuja ja kunnioitettuja yhteisön jäseniä.
Kotoperäinen sosiaalityö
Länsimaista sosiaalityön professiota voidaan kritisoida siitä, että länsimainen sosiaalityö on vuosikymmenien ajan levittänyt kritiikittömästi toimintatapojaan ja arvojaan globaaliin etelään eikä se ole riittävällä tavalla ottanut huomioon paikallisia tarpeita (Gray ym. 2008; Gray ym. 2013). Afrikassa on kuitenkin kehitetty omanlaistaan, kotoperäistävää sosiaalityötä (indigenizing social work), joka muokkaa länsimaista sosiaalityötä paikalliseen kontekstiin sopivaksi. Esimerkiksi eteläafrikkalainen kehityssosiaalityö (developmental social work) perustuu yksilötyön sijaan sosiaaliselle kehittämiselle.
Myös Chamanculon yhteisöterveystyön projekti on esimerkki tällaisesta kotoperäistävästä sosiaalityöstä, sillä siinä länsimaissa kehitettyä projektia sovelletaan Chamanculon asukkaiden tarpeisiin. Työtavat poikkeavat länsimaisesta sosiaalityöstä. Kuten edellä mainittiin, työ mielletään vastavuoroiseksi auttamiseksi, jossa yhteisöterveysytöntekijä saattaa tulevaisuudessa olla avunsaaja ja nykyinen potilas avuntarjoaja.
Kehitysmaiden vaihtoehtoiset sosiaalityön toimintatavat tulisi hyväksyä yhtä legitiimeinä kuin länsimaiset sosiaalityön orientaatiot. Puhutaan sosiaalityön dekolonisaatiosta, jonka tavoitteena on lopettaa länsimaisen sosiaalityön mallien toistaminen kehitysmaiden paikallisissa konteksteissa. Länsimaiden tulisi arvostaa ja juhlistaa kehitysmaiden sosiaalityötä—sosiaalityötä joka on usein “populaaria” sekä yhteisöperustaista ja sellaisena rakentuu yhteisön oma-avulle, yhteisölliselle tuelle ja sosiaaliselle pääomalle.
Kirjoittaja teki Globaali sosiaalityö ry:n työharjoittelun Mosambikissa vuonna 2017. Teksti perustuu hänen pro gradu -tutkimukselle, jonka toteuttaminen tuli mahdolliseksi seuraavana vuonna työharjoittelun seurauksena. Pro gradu on luettavissa Helsingin yliopiston digitaalisessa arkistossa Heldassa:
Muut lähteet:
Coleman, James (1988) Social capital in the creation of human capital. The American Journal of Sociology, 94, 95–120.
Gray, Mel & Coates, John & Yellow Bird, Michael & Hetherington, Tiani (2013) Introduction. Teoksessa Mel Gray, John Coates, Michael Yellow Bird & Tiani Hetherington (toim.) Decolonizing Social Work. Farnham: Ashgate, 1–24.
Gray, Mel & Coates, John & Yellow Bird, Michael (2008) Introduction. Teoksessa Mel Gray, John Coates & Michael Yellow Bird (toim.) Indigenous social work around the world: towards culturally relevant education and practice. Aldershot: Ashgate, 1–12.
Jones, Chris & Lavalette, Michael (2013a) ‘Popular social work’ in the Palestinian West Bank: dispatches from the front line. Teoksessa Michael Lavalette & Vasilios Ioakimidis (toim.) Social work in extremis: Lessons for social work internationally. Bristol: Policy Press, 15–30.
Jones, Chris & Lavalette, Michael (2013b) The two souls of social work: exploring the roots of ’popular social work’. Critical and Radical Social Work 1 (2), 147–165. DOI: 10.1332/204986014X14096554803777.
Ruuskanen, Petri (2002) Sosiaalinen pääoma hyvinvointipoliittisessa keskustelussa. Teoksessa Petri Ruuskanen (toim.) Sosiaalinen pääoma ja hyvinvointi. Näkökulmia sosiaali- ja terveysaloille. Keuruu: PS-kustannus, 5–27.
Woolcock, Michael (1998) Social capital and economic development: towards a theoretical synthesis and policy framework. Theory and Society 27 (1), 225–249.
Woolcock, Michael (2000) Sosiaalinen pääoma: menneisyys, nykyisyys ja tulevaisuus. Teoksessa Jouko Kajanoja & Jussi Simpura (toim.) Sosiaalinen pääoma globaaleja ja paikallisia näkökulmia. Stakes raportteja 252. Saarijärvi: Gummerus, 25–56.
Kuvat: Saana Raittila
